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Der Medizinische Dienst der Kranken- und Pflegekassen
Im System der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist der Medizinische Dienst – kurz MD – für sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungen und Begutachtungen zuständig. Zu seinen Aufgaben gehören das Feststellen von Pflegebedürftigkeit sowie die Qualitätssicherung.
Gemeinschaft der Medizinischen Dienste
Der Medizinische Dienst setzt sich aus mehreren Institutionen zusammen, die als Gemeinschaft der Medizinischen Dienste bezeichnet werden. Dazu zählen:
- Medizinische Dienste der Länder
- Medizinischer Dienst Bund
Im Gesundheitssystem gibt es 15 Medizinische Dienste der Länder, die mit dem MD Bund Hand in Hand arbeiten. Die meisten Bundesländer haben je einen Medizinischen Dienst, mit ein paar Ausnahmen. Für Berlin und Brandenburg gibt es einen gemeinsamen Medizinischen Dienst, für Hamburg und Schleswig-Holstein ist der Medizinische Dienst Nord verantwortlich. Nordrhein-Westfalen verfügt über zwei Medizinische Dienste.
Der Medizinische Dienst Bund setzt sich aus medizinischen und pflegefachlichen Experten zusammen. Er ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und wird von den Medizinischen Diensten der Länder getragen. Die Rechtsaufsicht über den MD Bund obliegt dem Bundesministerium für Gesundheit. Finanziert wird der Medizinische Dienst Bund über eine Umlage der Medizinischen Dienste in den Ländern und der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See.
Aufgaben des Medizinischen Diensts
Durch den Medizinischen Dienst soll gewährleistet werden, dass Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung allen Versicherten gleichermaßen zukommen. Maßgeblich sind objektive Kriterien sowie das Prinzip der Wirtschaftlichkeit. Rechtlich verankert ist das im Sozialgesetzbuch (SGB). So schreibt § 1 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung vor:
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Ebenso ist die soziale Pflegeversicherung Inhalt des Sozialgesetzbuches. Sie wird durch § 1 SGB XI geregelt. Der Medizinische Dienst hat in diesem Sinne den gesetzlichen Auftrag, die Krankenkassen und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen zu unterstützen. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass die Ressourcen für Leistungen mit nachweisbarem Nutzen und Qualität verwendet werden.
Aufgaben des Medizinischen Diensts Bund
Der Medizinische Dienst Bund nimmt die Interessensvertretung seiner Träger, der 15 Medizinischen Dienste der Länder, gegenüber der Politik, Verbänden und der Öffentlichkeit wahr. Zu seinen Aufgaben zählen:
- Koordinierung der fachlichen Arbeit der Medizinischen Dienste
- Erstellung von Daten zu Pflege und Behandlungsfehlern
- Beratung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung
Damit die Medizinischen Dienste der Länder nach einheitlichen Kriterien und aktuellen Standards arbeiten, übernimmt der Medizinische Dienst Bund die deutschlandweite Koordination. Er befasst sich mit medizinischen, pflegefachlichen und organisatorischen Belangen. Unter Beteiligung der 15 Medizinischen Dienste der Länder erlässt der MD Bund Richtlinien für deren Tätigkeit im Gesundheitssystem, die fachlich anerkannt und praxistauglich sein müssen. Ein Beispiel dafür sind die bundesweit einheitlichen Kriterien für die Begutachtung bei Pflegebedürftigkeit. Er ist darüber hinaus für das Fortbildungsprogramm für Gutachterinnen und Gutachter auf Bundesebene verantwortlich. Außerdem fördert der MD Bund die Medizinischen Dienste der Länder im Hinblick auf die Durchführung ihrer Aufgaben und die Zusammenarbeit in medizinischen, pflegefachlichen und organisatorischen Fragen.
Zwecks Qualitätssicherung erstellt der Medizinische Dienst Bund regelmäßig Berichte und Statistiken. Diese basieren auf Begutachtungen der Medizinischen Dienste der Länder, Begutachtungen von Behandlungsfehlervorwürfen und Ergebnissen der Versichertenbefragung zu Pflegebegutachtungen. Mit den bundesweit erhobenen Daten soll unter anderem die Entwicklung der Pflegequalität in Deutschland transparent gemacht werden.
Zu den Aufgaben des MD Bund gehört auch die Beratung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Dafür erstellt er Gutachten für den GKV-Spitzenverband, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland sowie auf europäischer und internationaler Ebene ist. Die vom Medizinischen Dienst Bund erstellten Gutachten nutzt der GKV-Spitzenverband für die Erfüllung seiner Aufgaben und bei Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in anderen Gremien. Die Beratung durch den MD Bund erfolgt auf dem aktuellen Stand medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse.
Der Medizinische Dienst Bund ist außerdem Betreiber des IGeL-Monitors, einem Internetportal. IGeL steht für „Individuelle Gesundheitsleistungen“. Diese sind auch unter dem Begriff Selbstzahlerleistungen bekannt, es sind also Leistungen, die von den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen nicht übernommen werden. Die Informationen auf dem Internetportal sollen Versicherten bei der Entscheidung helfen, ob eine selbst zu zahlende Gesundheitsleistung in Anspruch genommen wird oder nicht.
Aufgaben der Medizinischen Dienste der Länder
Auf Länderebene sind die 15 Medizinischen Dienste für Beratungen und Begutachtungen verantwortlich, die sich auf die Versorgung einzelner Versicherter beziehen. Zu ihren Aufgaben gehört, im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und sozialen Pflegekassen Gutachten für Einzelfälle zu erstellen. Diese dienen zur Prüfung von Ansprüchen der Versicherten auf medizinische oder pflegefachliche Versorgung. Die Medizinischen Dienste der Länder decken die folgenden Tätigkeitsfelder ab:
- Sozialmedizinische Beratung und Begutachtung
- Pflegebegutachtung
- Prüfung von Krankenhausversorgung und Pflegequalität
- Grundsatzberatung für Kassen und Verbände
Im Rahmen der sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung verfassen Fachärzte und -ärztinnen Stellungnahmen zu Verordnungen, die beispielsweise von Arztpraxen angewiesen wurden. Dabei geht es um Leistungen eines sehr breiten Spektrums oder um die Begutachtung, ob im Einzelfall ein Behandlungsfehler vorliegt. Zu den Leistungen, die für die gesetzliche Krankenkasse in den Blick genommen werden, gehören unter anderem:
- Präventions- und Rehabilitationsleistungen
- Versorgung mit Heilmitteln oder Hilfsmitteln
- Dauer von Arbeitsunfähigkeit
- Anwendung neuer Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden
- Zahnmedizinische Versorgung
- Verordnung von häuslicher Krankenpflege
Die Gutachten der Medizinischen Dienste der Länder sind entscheidend, ob eine Leistung als angemessen eingestuft wird. Gutachten über mögliche Behandlungsfehler können Versicherte über ihre Krankenkasse in Auftrag geben. Hinsichtlich der Krankenhausversorgung überprüfen die MD der Länder die Abrechnung von klinischen Leistungen im DRG-System. DRG steht für „Diagnosis Related Groups“, im DRG-System sind unterschiedliche Diagnose- und Prozedurenkombinationen in Gruppen mit vergleichbarem wirtschaftlichen Aufwand zusammengefasst.
Für die soziale Pflegeversicherung nehmen die Medizinischen Dienste eine Pflegebegutachtung vor, anhand derer sie die Pflegebedürftigkeit von Versicherten einschätzen und den entsprechenden Pflegegrad ermitteln. Neben dem Umfang von Pflegeleistungen können durch Gutachten auch Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation empfohlen werden.
Seit 2021 ist gesetzlich festgelegt, dass Krankenhäuser eine sogenannte OPS-Strukturprüfung beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragen können. Dabei wird geprüft, ob ein Krankenhaus die strukturellen Merkmale für bestimmte Leistungen erfüllt. Des Weiteren obliegt die Qualitätsprüfung von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten den MD der Länder. In der Regel überprüfen sie einmal pro Jahr jede Einrichtung im Hinblick auf die festgelegten Qualitätsstandards der professionellen pflegerischen Versorgung. Heime mit guten Indikatoren- und Prüfungsergebnissen werden nur alle zwei Jahre vom Medizinischen Dienst geprüft.
Für die Kranken- und Pflegekassen und deren Verbände erstellen die Medizinischen Dienste der Länder Grundsatzgutachten oder Gesundheitssystemanalysen zu sozialmedizinischen oder pflegefachlichen Fragen. Zudem beraten die MD die Kassen bei Vertragsverhandlungen mit Fachärzten, Kliniken und Pflegedienstleistern. Des Weiteren sind die Medizinischen Dienste der Länder bei Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen vertreten.
Pflegebedürftigkeit und Pflegebegutachtung
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit wurde in mehreren Phasen und Projekten ein neues Instrument entwickelt. Dazu hatte das Bundesgesundheitsministerium 2006 einen Expertenrat eingerichtet, um den damals gültigen Pflegebedürftigkeitsbegriff zu überarbeiten. Ab 2014 wurde das in der Folge neu entwickelte Begutachtungsinstrument in der Praxis erprobt, unter anderem waren Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Diensts daran beteiligt. Das Ergebnis war, dass das neue Instrument geeignet ist, die Pflegebedürftigkeit umfassend festzustellen. Daraufhin gab es eine Reform der gesetzlichen Pflegeversicherung, mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde der bis dahin gültige, vorwiegend auf körperliche Beeinträchtigungen ausgerichtete Pflegebedürftigkeitsbegriff durch einen neuen abgelöst. Dieser berücksichtigt neben körperlichen Einschränkungen auch geistige und psychische Einschränkungen sowie die Bedürfnisse von Menschen mit Demenz. Er diente als Grundlage für ein neues Begutachtungsinstrument, das am 1. Januar 2017 eingeführt wurde.
Das neue Begutachtungsinstrument orientiert sich am Grad der Selbstständigkeit eines Menschen. Im Fokus stehen der Mensch, seine Ressourcen und Fähigkeiten. Es ist darauf ausgerichtet, die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen zu erhalten und zu stärken. Mit dem Begutachtungsinstrument wird untersucht, wobei ein Mensch Unterstützung und Hilfe benötigt. Begutachtet werden die folgenden Bereiche:
- Körperpflege
- Ernährung
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Für die Pflegebegutachtung gelten Richtlinien, damit sie in ganz Deutschland einheitlich durchgeführt wird. Durch die Begutachtungsrichtlinien werden die allgemeinen Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes konkretisiert. Für eine Pflegebegutachtung müssen Versicherte zunächst einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse beauftragt dann den regional zuständigen Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Mit dem Gutachten wird festgestellt, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, und falls ja, welchen Pflegegrad der pflegebedürftige Mensch hat. Außerdem wird geprüft, ob eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Präventions- oder Rehabilitationsleistungen zu empfehlen sind.
Am 22. März 2021 hat der GKV-Spitzenverband eine überarbeitete Fassung der Richtlinien zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit beschlossen, die vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt wurde. Diese Richtlinien gelten seit dem 17. Mai 2021 für alle Pflegebegutachtungen. Die Änderungen wurden aufgrund praktischer Erfahrungen der Medizinischen Dienste seit Einführung des neuen Pflegebegriffs vorgenommen und betreffen die Bereiche:
- Relevante Fähigkeiten der Versicherten und ihre Selbstständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen zur Feststellung des Pflegegrads
- Empfehlungen für Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation
Außerdem wurden Gesetzesänderungen, Verordnungen und Rechtsprechungen in der überarbeiteten Fassung der Richtlinien der Pflegebegutachtungen berücksichtigt. Bis Ende 2021 oblag es dem GKV-Spitzenverband, Pflegebegutachtungsrichtlinien zu erlassen, die Zuständigkeit lag beim MDS (Medizinischer Dienst Spitzenverband). Mit der Umfirmierung des MDS in den Medizinischen Dienst Bund zum 1. Januar 2022 ist es die gesetzliche Aufgabe des MD Bund, Richtlinien für die Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung der Medizinischen Dienste zu erlassen. Die aktuelle Fassung der Pflegebegutachtungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbands bleiben so lange in Kraft, bis der Medizinische Dienst Bund eine überarbeitete Fassung erlässt.
Prüfungen des MD zur Pflegequalität
Zur Feststellung der Pflegequalität erstellt der Medizinische Dienst Bund regelmäßig einen umfassenden Bericht zur Situation und Entwicklung der Pflegequalität in Pflegeheimen und bei der häuslichen Pflege. Seit 2022 werden die Pflege-Qualitätsberichte alle zwei Jahre herausgegeben. Grundlegend für die Erstellung der Pflege-Qualitätsberichte sind die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste der Länder und des Prüfdienstes der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst). Die Pflege-Qualitätsberichte können auf der Website des MD Bund als PDF heruntergeladen oder kostenlos als Broschüre bestellt werden.
Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen werden nach einem System durchgeführt, das seit dem 1. Oktober 2019 gilt. Das Qualitäts- und Prüfsystem war überarbeitet worden, nachdem Kritik laut wurde, dass Qualitätsmängel von Einrichtungen in der vorherigen Darstellung in Pflegenoten von „sehr gut“ bis „mangelhaft“ nicht klar erkennbar waren. Das neue Qualitäts- und Prüfsystem für die vollstationäre Pflege beinhaltet drei Stufen:
- Erhebung von Indikatorendaten durch die Pflegeeinrichtungen
- Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst bzw. PKV-Prüfdienst
- Veröffentlichung von Indikatorenergebnissen, ausgewählten Prüfergebnissen des Medizinischen Dienstes und Angaben der Pflegeeinrichtungen zu ihrer Struktur
Auch für die ambulante Pflege werden die Qualitätsprüfungen weiterentwickelt. Ziel der Anpassungen ist, eine gute Qualität in der Pflege zu erreichen. Um zu gewährleisten, dass die Qualitätsprüfungen bundesweit einheitlich sind und einem hohen Standard entsprechen, gibt es bei den Medizinischen Diensten der Länder und dem PKV-Prüfdienst umfassende Qualitätssicherungsmaßnahmen. Zu den Qualitätssicherungsmaßnahmen im Bereich der Pflege gehören:
- Prüfer werden von Auditoren begleitet, die die Qualitätssicherung kontrollieren
- Berichtsergebnisse werden zur weiteren Qualitätssicherung genutzt
- Durch Schulungen und Seminare wird die Tätigkeit der Medizinischen Dienste bei der Qualitätsprüfung von Pflegeeinrichtungen weiter verbessert
- Nutzung der gewonnenen Erkenntnisse für den Erfahrungsaustausch
Zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege werden außerdem sogenannte Expertenstandards definiert. Grundsätzliches zu den Expertenstandards ist in § 113a SGB XI festgehalten. Sie sind für alle Pflegekassen, deren Verbände und zugelassene Pflegeeinrichtungen verbindlich. Expertenstandards berücksichtigen sowohl pflegewissenschaftliche Erkenntnisse als auch pflegepraktische Erfahrungen. Durch sie werden Ziele und Maßnahmen in wichtigen Themenbereichen der stationären und ambulanten pflegerischen Versorgung definiert. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) hat bis dato Expertenstandards zu den folgenden Themenbereichen in der Pflege entwickelt:
- Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung von Druckgeschwüren der Haut)
- Entlassmanagement (Entlassung vom Krankenhaus in die Anschlussversorgung)
- Schmerzmanagement
- Sturzprophylaxe
- Förderung der Harnkontinenz
- Versorgung chronischer Wunden
- Ernährungsmanagement
- Beziehungsgestaltung in der Pflege bei Menschen mit Demenz
- Mundgesundheit
Zahlen zur Arbeit des Medizinischen Diensts
| Sozialmedizinische Empfehlungen für die Krankenversicherung | 3.138.000 |
| Sozialmedizinische Empfehlungen für die Pflegeversicherung | 2.928.000 |
| Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach beantragter Leistung | 2.529.000 |
| Krankenhaus-Strukturprüfungen | 8.900 |
| Pflege-Qualitätsprüfungen | 11.900 |
| Gutachten zu Behandlungsfehler-Vorwürfen | 13.000 |
| Anzahl Beschäftigte bei den Medizinischen Diensten insgesamt | 11.460 |
| Anzahl Ärzte und Ärztinnen bei den Medizinischen Diensten | 2.419 |
| Kosten für den Medizinischen Dienst im Jahr 2021 | 1,04 Mrd. Euro |
Daten gelten für das Jahr 2022. Quelle
FAQ zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff
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Warum musste der Pflegebedürftigkeitsbegriff reformiert werden?
Der alte Pflegebedürftigkeitsbegriff war vor allem auf körperliche Einschränkungen ausgerichtet. Um auch psychische und gerontopsychiatrische Beeinträchtigungen zu berücksichtigen, musste er reformiert werden. Vor der Pflegereform erhielten zum Beispiel Menschen mit Demenz nur vergleichsweise geringe Leistungen aus der Pflegeversicherung. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff berücksichtigt körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen. Dadurch erhalten unter anderem demente Menschen einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.
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Was wurde aus den Pflegestufen, nachdem der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt wurde?
Bis zur Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffs gab es drei Pflegestufen in der Pflegeversicherung. Diese wurden von fünf Pflegegraden abgelöst, die eine differenziertere Einschätzung des benötigten Pflegeaufwands möglich machen.
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Wann liegt laut dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff bei einem Menschen Pflegebedürftigkeit vor?
Die Pflegebedürftigkeit wird mittels eines Punktesystems ermittelt. Berücksichtigt werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen. Für Beeinträchtigungen werden Punkte vergeben. Die Skala reicht von null bis 100 Punkte. Ab 12,5 Punkten liegt Pflegebedürftigkeit vor.
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Wie wurde der Übergang vom alten in das neue System gehandhabt?
Wer bereits vor 2016 Leistungen aus der Pflegeversicherung bezog, wurde durch seine Pflegekasse automatisch von der festgestellten Pflegestufe in den Pflegegrad übergeleitet. Versicherte mit körperlichen Einschränkungen wurden in den nächsthöheren Pflegegrad überführt, also beispielsweise von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3. Versicherte mit einer Beeinträchtigung in ihrer Alltagskompetenz wurden in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet, also zum Beispiel von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 4.
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