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Fragebogen/Erhebungsbogen für die Angebotserstellung

Dieser Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots. Wir versichern Ihnen, dass Ihre Daten streng vertraulich behandelt werden und nur zur Bearbeitung und Ausführung unserer Dienstleistung an Dritte weitergegeben werden.

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und klicken Sie anschließend
auf den "Weiter"-Button am Ende der Seite.

Die mit * markierten Felder müssen ausgefüllt werden.

Bei weiterer Person bitte neuen Fragebogen ausfüllen.

Wichtig:
Wir weisen hiermit ausdrücklich darauf hin, dass Sie mit dem Versenden dieses Fragebogens keinen Vertragsabschluß eingehen. Bitte geben Sie alle Daten wahrheitsgemäß an, da dieser Erhebungsbogen auch die Grundlage eines eventuellen Vertrages ist.

Fragebogen

Die pflegebedürftige Person ist:
Name und Anschrift der pflegebedürftigen Person:

 




 


 


Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person:



 




Bei mehr als einer Person im Haushalt. Fallen für diese Personen Arbeiten an?



Bei Pflegebedarf weiterer Personen füllen Sie bitte einen neuen Fragebogen aus!

Angedachter Einsatz:
 


Die Betreuungskraft wird untergebracht in:
Anforderungen an die Betreuungskraft:
 


 

 
von/bis Jahre
 

 


(z.B. Nichtraucher, Führerschein)
Führerschein mit Mehrkosten verbunden.

Folgende Tätigkeiten sind für die
betreuungsbedürftige / pflegebedürftige Person zu leisten:

Bitte notieren Sie hier einen kurzen Tagesplan über die zu erfüllenden Tätigkeiten, inklusive des zeitlichen Ablaufs, sowie Freizeit und Erholungsmöglichkeiten für die Betreuungskraft.*

Andere Aufgabenbereiche:








Die pflegebedürftige Person:
 



Wie kann der Zustand der pflegebedürftigen Person beschrieben werden?



Ist Nachtarbeit zu verrichten?

 

Ist die pflegebedürftige Person Inkontinent?


Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst?

 

Angaben zum Hausarzt:

 





Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:


Voraussichtlicher Arbeitsbeginn der Betreuungskraft:
Angaben zum Auftraggeber / Kontaktperson:


 




 


 




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